TEHNOvõrgu ja -rajatise TALUMISe tasu taotlus
kinnistu omaniku andmed:	
Ees- ja perekonnanimi / või juriidilise isiku nimi		
Isikukood / või registrikood		
Isikukood / või registri-kood residendiriigis (täidab mitteresident)		
Kontaktaadress		
Telefon		
Tagasiside e-post		
Residendiriigi nimetus (täidab mitteresident)		
Aadress residendiriigis (täidab mitteresident)		
omaniku esindaja andmed (täidetakse juhul, kui on esindaja):	
Esindaja ees- ja perekonnanimi		
Esindusõiguse alus		
Telefon		
Kontaktaadress		
Tagasiside e-post		
kinnistu andmed:	
Kinnistu nimi		
Kinnistu aadress (maakond, vald, küla)		
Kaasomandi korral kaasomandi osa suurus		
Registriosa number		
Katastritunnus	
	
Kinnistu omandamise aeg		
Maakasutuslepingu nr		
Lisainfo tehnovõrgu või -rajatise kohta	

soovin saada tasu tehnovõrgu ja -rajatise  talumise eest ülekandmisega pangakontole   	
Pangakonto omanik		
Pangakonto number		
Panga nimi 
(täidab mitteresident)		
Panga aadress (täidetakse  välispanga puhul)		
BIC kood – Bank Identification Code (täidetakse välispanga puhul)		

Käesolevaga annan nõusoleku taotluse edastamiseks ning taotluses sisalduvate isikuandmete selliseks töötlemiseks, millised on vajalikud käesoleva taotluse menetlemiseks.	

Allkiri	
	
Kuupäev		

Taotlusele on lisatud: 	 volikiri
	 muu…………………………………………………..

Käesolev taotlus on tasu arvestamise ja maksmise aluseks kuni uue taotluse esitamiseni asjaolude muutumisel. 

TAOTLUSE VASTUVÕTJA:
Nimi		
Juriidilise isiku nimi		
Allkiri	
	
Kuupäev